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LE CERCLE/POINT DE VUE – La santé intéresse enfin les candidats à la présidentielle. Profitons-en pour se pencher sur les questions de fond.

Il se pourrait bien que cette fois-ci soit la bonne : la santé fait partie du débat présidentiel ! Pour le moment, il est question du système de financement, gageons que la question de l’organisation des soins viendra même s’il s’agit d’un sujet technique et souvent compliqué, difficilement réductible aux anathèmes et aux slogans électoraux.

Que faire et comment ? Une forme d’unanimité des acteurs de santé se fait autour de deux convictions simples. D’abord, aucun besoin d’une nouvelle grande loi de santé qui accapare les énergies et les espoirs pendant de longs mois et qui ne débouche que sur un texte bavard, souvent éloigné des intentions originelles par le puissant lobbying des conservatismes et au final, peu efficace. Ensuite, un grand besoin de redonner aux professionnels de santé de la souplesse, de la responsabilité, de la marge de manoeuvre, et au-delà du sens et de l’espoir.

Il convient de traiter au fond la question des urgences, de promouvoir un statut unique pour les médecins en ville ou à l’hôpital, d’entamer la réforme des CHU et de recentrer les agences régionales de santé sur l’organisation des soins.

Les urgences

En 1993, le professeur Steg, alors que le nombre de Français se rendant aux urgences était le tiers de ce qu’il est aujourd’hui (6 versus 18 millions aujourd’hui), préconisait déjà de médicaliser l’accueil à l’hôpital et de trouver des solutions avec la médecine de ville pour accueillir les deux tiers de patients qui ne relèvent pas de l’hôpital.

Le système a bien fonctionné pour le premier objectif et lamentablement échoué pour le second du fait de notre système dual : Etat-hôpital d’un côté, contre libéraux-assurance maladie de l’autre. La généralisation de la tarification à l’activité a contribué à aggraver le phénomène, l’entrée par les urgences constituant une source de recettes importantes pour l’hôpital.

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Il n’est plus temps d’instituer de nouvelles règles nationales qui résoudraient la question d’un coup de baguette magique, mais de trouver des solutions concrètes par bassin de population, au sein par exemple des groupements hospitaliers de territoire (GHT) : faire dialoguer ensemble les gestionnaires de l’hôpital (et des cliniques), les urgentistes, les libéraux avec les responsables des unions régionales des professionnels de santé pour trouver des solutions adaptées à la situation et à la géographie locale.

Le plus souvent, la solution simple consistera à installer une maison médicale de garde de façon contiguë aux urgences hospitalières avec un accueil et un tri unique. Cela bien sûr supposera de la souplesse en terme de règles et de financements mais faisons, pour une fois, les choses dans le bons sens, des solutions locales d’abord et une adaptation des règles nationales ensuite.

Le statut des médecins

Constituant un corps uni pendant leurs études, les médecins subissent une étrange mutation dans leurs premières années d’exercice, en devenant soit des médecins de ville, soit des hospitaliers, c’est-à-dire soit des libéraux soit des salariés, et deviennent dès lors des ennemis quasi irréductibles.

Certes, la réforme de Robert Debré en 1958 visait en instituant le temps plein hospitalier à bannir des conflits d’intérêt potentiels ou réels entre un exercice libéral et une activité hospitalière. Mais le divorce actuel engendre l’impossibilité d’une prise en charge fondée sur des parcours et non plus sur des actes isolés ; les indispensables coopérations entre hôpitaux et cliniques, même si leur nombre croît, restent entravées par des obstacles liés aux statuts différents des praticiens.

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Nous ne préconisons pas un grand soir statutaire, irréaliste, mais la création d’un nouveau statut mixte, ni seulement salarié, ni seulement libéral, dans lequel s’inscriraient les nouvelles générations et sur la base du volontariat, les médecins en exercice.

La réforme des CHU

La réforme territoriale a fait passer la géographie régionale de la France métropolitaine de 21 à 13 régions. Le mouvement de concentration des universités semble inexorable. Pendant ce temps, nos 30 CHU apparaissent immuables, dans leur nombre comme dans leur géographie : on vante « l’excellence » du système et on s’appuie sur le triptyque soins/ enseignement/ recherche comme s’il était inscrit dans la Constitution de la République.

Or, une analyse critique mais surtout lucide, laisse apparaître les failles du système, sans évoquer les lourds déficits qui touchent une partie d’entre eux, singulièrement les plus gros. Les CHU remplissent dans les villes où ils sont implantés des fonctions de proximité (urgence, gériatrie notamment) dont la coexistence avec des activités de pointe au sein d’une même entité est difficilement gérable. En quelque sorte, il s’agit de faire « maigrir » les CHU tels qu’ils existent mais d’étendre et de renforcer leur rayonnement universitaire sur le territoire régional.

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Là également, ne nous lançons pas dans une loi cadre qui modifierait d’en haut le nombre et les fonctions des CHU mais confions aux hospitaliers, en lien étroit avec les universités devenues autonomes et les ARS, une mission d’adaptation des CHU aux nouvelles réalités régionales. Bien entendu, les régions en tant que collectivités territoriales, devront être étroitement associées au processus.

La régulation de l’offre de soins

Nées de la loi HPST, dite loi Bachelot, les ARS répondaient à une nécessité de placer sous une même autorité les soins à l’hôpital et en établissements privés mais aussi le médico-social et pour une large part, la médecine de ville. Las, la dichotomie persistante entre le ministère de la Santé et la Caisse nationale d’Assurance-maladie laisse la médecine libérale entre deux chaises.

Plus grave peut-être, le choix juridique de l’établissement public, et surtout l’interventionnisme et le contrôle tatillon, voire obsédant, d’un Etat central incapable d’assumer une posture de régulateur ont fait des ARS de lourdes entités perçues au mieux comme technocratiques, au pire comme bureaucratiques par la plupart des acteurs de santé de terrain.

Réorganiser les soins implique de redéfinir les rôles au sein des ARS : à un secrétaire général les questions de sécurité sanitaire, d’environnement, les processus d’autorisation, bref la logistique et l’intendance. Aux directeurs généraux la mission centrale de la régulation de l’offre soins, de la restructuration, du maillage territorial, gérée en mode projet, avec une équipe légère, sous forme d’administration de mission.

Restaurer la confiance

Nous sommes convaincus que les moyens actuels dévolus au système de santé sont nécessaires et suffisants ; en revanche, la qualité et l’organisation des soins méritent d’être sensiblement améliorées car le patient/cotisant ne supportera pas durablement de ne pas en avoir « pour son argent ».

Restaurer la confiance entre le patient et le système de soins impose que les acteurs de la santé aient eux-mêmes confiance dans le système. Pour cela, nul besoin en première intention de lois ou de moyens supplémentaires mais un changement radical du mode de gestion, basé sur le contrat, l’évaluation, la responsabilité, en bref le courage.

Benoît Pericard est directeur des activités santé chez KPMG. Philippe Domy est ancien président de la Conférence des directeurs généraux de CHU