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La loi de modernisation du système de santé adoptée le 17 décembre 2015 par le Parlement a créé la notion juridique nouvelle de Groupement hospitalier de territoire (GHT). Elle oblige les établissements publics de santé d'un même territoire à se coordonner autour d'une stratégie de prise en charge partagée, et ce depuis le 1er juillet 2016.

L’Agence Régionale de Santé d’Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine a préfiguré le périmètre de travail dans lequel les établissements de santé ont vocation à faire émerger des filières de soins territorialisées répondant aux besoins de santé du territoire Meurthe & Moselle SUD (11 établissements)

 

N’ayant pas de personnalité morale, les GHT n’auront pas personnalité juridique, que les hôpitaux constituants vont garder. C’est donc un des établissements, dit support, qui sera chargé d’assurer, pour le compte des autres établissements parties au groupement, les fonctions et les activités déléguées.

 

 

LE GHT : un cadre juridique contraignant

 

Art 107 de la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé : Chaque établissement public de santé, lorsqu'il ne relève pas de la dérogation prévue au I de l'article L. 6132-1 du code de la santé publique, conclut une convention de groupement hospitalier de territoire avant le 1er juillet 2016.

· L’association est obligatoire pour les CHU et les établissements exerçants une activité d’HAD

Au sein de notre GHT, les établissements psychiatrique de Laxou et de Ravenel, déjà organisé en direction commune se battent depuis le début pour faire valoir leurs spécificités. L’Agence Régionale de Santé (ARS) c’est toujours opposée à leur reconnaitre.

 

(Point – clé 1). La convention constitutive des GHT doit définir un projet médical partagé, qui sera la colonne vertébrale de la structure. Sans ce projet médical, la convention ne pourra pas être approuvée par la tutelle.

« La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire définit [...] un projet médical partagé de l’ensemble des établissements parties à la convention de groupement hospitalier de territoire. Ce projet médical est transmis à l’agence ou aux agences régionales de santé territorialement compétentes avant la conclusion de la convention constitutive. »

 

(Point – clé 2). La constitution d’équipes médicales communes, sous la forme de pôles inter- établissements, sera donc au cœur des GHT. Ce sont ces équipes qui devront écrire le projet médical partagé propre à leur spécialité ou à leur discipline, définir les activités qui seront mutualisées et le cas échéant, transférées entre les établissements, et celles qui ne le seront pas.

« La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire définit [...] les délégations éventuelles d’activités, mentionnées au II de l’article L. 6132-3 ; les transferts éventuels d’activités de soins ou d’équipements de matériels lourds entre établissements parties au groupement ; l’organisation des activités et la répartition des emplois médicaux et pharmaceutiques, résultant du projet médical partagé et pouvant être prévues par voie d’avenant, ainsi que les modalités de constitution des équipes médicales communes et, le cas échéant, des pôles inter-établissements. »

 

(Point – clé 3). La notion d’établissement support permettra de regrouper des activités qui seront assurées pour le compte des établissements membres. Combinée à la mise en place d’équipes médicales communes et de pôles inter-établissements, cette mesure aura donc un fort pouvoir restructurant.

« La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire définit [...] les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement, notamment [...] la désignation de l’établissement support chargé d’assurer, pour le compte des autres établissements parties au groupement, les fonctions et les activités déléguées. L’établissement support du groupement hospitalier de territoire peut gérer pour le compte des établissements parties au groupement des équipes médicales communes, la mise en place de pôles inter-établissements tels que définis dans la convention constitutive du groupement ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico-techniques. »

 

(Point – clé 4). Un comité stratégique - dans lequel les praticiens seront minoritaires – va siéger, il faudra veiller à ce qu’il n’outrepasse pas ses fonctions. Il ne doit pas en particulier intervenir dans la définition du projet médical partagé. D’où l’importance d’une CME commune.

« La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire définit [...] les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement, notamment [...] la composition du comité stratégique chargé de se prononcer sur la mise en œuvre de la convention et du projet médical partagé. Il comprend notamment les directeurs d’établissement, les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement. Le comité stratégique peut mettre en place un bureau restreint auquel il délègue tout ou partie de sa compétence. »

 

(Point – clé 5). L’élaboration du projet médical partagé ne peut se faire que dans le cadre d’équipes médicales communes, ce qui implique qu’une CME propre au GHT soit constituée afin de le valider. Cette CME commune pourra être constituée par la réunion de toutes les CME des établissements parties au GHT. Elle pourrait ainsi avoir trois compétences : le projet médical partagé, la permanence des soins et le développement professionnel continu.

« La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire définit [...] les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement, notamment [...] les modalités d’articulation entre les commissions médicales d’établissement pour l’élaboration du projet médical partagé et, le cas échéant, la mise en place d’instances communes. »

 

(Point – clé 6). Les élus locaux seront inclus dans un comité territorial des élus locaux. Cette instance pourrait contrebalancer les pouvoirs du Conseil stratégique. Ils seront certainement des freins aux restructurations, même si elles sont souhaitées par les personnels.

« La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire définit [...] le rôle du comité territorial des élus locaux, chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire du

groupement. À ce titre, il peut émettre des propositions et est informé des suites qui leur sont données. »

 

La déclinaison selon les spécialités médicales et pharmaceutiques

 

  1. Le département d’information médicale

 

(Point – clé 7). Pour les DIM, pas d’échappatoire au vu du caractère stratégique au cœur du financement des hôpitaux. Ils seront intégralement transférés à l’établissement support du GHT, qui assumera les différentes contraintes relatives aux données médicales nominatives pour tous les établissements parties du GHT. En effet, en cas d’exploitation des autorisations sur un site unique, la facturation pourra être effectuée par le GHT.

« L’établissement support désigné par la convention constitutive assure les fonctions suivantes pour le compte des établissements parties au groupement […] la gestion d’un département de l’information médicale de territoire. Par dérogation à l’article L. 6113-7, les praticiens transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l’analyse de l’activité au médecin responsable de l’information médicale du groupement. »

« Dans ce cas, […] le directeur général de l’agence régionale de santé peut autoriser le groupement à facturer les soins délivrés aux patients pour le compte de ses membres.

 

  1. Les disciplines médico-techniques (pharmacie, biologie).

 

(Point – clé 8). Elles font l’objet d’une attention particulière du législateur : ces activités seront nécessairement regroupées, au moins sur le plan juridique, ce qui permettra notamment de s’affranchir des lourdeurs juridiques propres aux Groupements de coopération sanitaire (GCS) en attribuant les autorisations d’activité au seul établissement support. Celui-ci alors peut gérer les activités pour le compte des autres établissements.

Il appartiendra aux professionnels concernés de définir à travers le projet médical propre à leur discipline les modalités d’exercice qu’ils souhaitent mettre en place, en particulier les sites d’exercice. Il faudra porter une attention particulière au développement de la télémédecine, qui devra être soigneusement encadrée dans le projet médical, en particulier dans le cadre des astreintes à domicile où la forfaitisation peut être une bonne solution, mais pourra aussi concerner le service de jour d’un pôle inter-établissement.

En ce qui concerne la biologie, le poids important de l’accréditation Cofrac pourrait être allégé si celle-ci est de la responsabilité du seul établissement support dans le cadre d’un pôle inter- établissement avec plusieurs sites.

Concernant les pharmacies à usage intérieur (PUI), la diminution du nombre de sites de dispensation n’apportera rien en terme d’optimisation des moyens en raison d’une augmentation des coûts logistiques, mais une répartition des activités entre PUI permettrait une meilleure spécialisation dans chaque domaine d’exercice, en particulier dans la pharmacie clinique.

Pour l’imagerie médicale, il sera possible de créer des plateaux mutualisés à la demande des professionnels concernés.

« Les établissements parties au groupement hospitalier de territoire organisent en commun les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d’un pôle inter- établissement. Ils organisent en commun dans les mêmes conditions les activités de biologie médicale. »

« Le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnances les mesures d’amélioration et de simplification du système de santé relevant du domaine de la loi visant à […] simplifier et harmoniser le régime des autorisations des pharmacies à usage intérieur […] tout en facilitant la coopération entre celles-ci. »

« Afin d’organiser la collaboration entre les professionnels médicaux compétents en imagerie, l’agence régionale de santé peut, à la demande des professionnels concernés, autoriser la création de plateaux mutualisés d’imagerie médicale impliquant au moins un établissement de santé et comportant plusieurs équipements matériels lourds d’imagerie diagnostique différents, des équipements d’imagerie interventionnelle ou tout autre équipement d’imagerie médicale.

Les titulaires des autorisations élaborent à cet effet un projet de coopération qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé. »

 

  1. La psychiatrie

 

Contrairement aux activités de type MCO, la psychiatrie n’a rien à gagner à être intégrée au sein des GHT. La perte d’autonomie des EPSM ne sera pas compensée par la mutualisation des fonctions logistiques, administratives ou médico-techniques.

Au contraire, le risque est accru que les moyens financiers de la psychiatrie servent à éponger le déficit des activités MCO compte tenu de la solidarité financière annoncée des établissements membres d’un même GHT. C’est pourquoi l’ensemble des organisations représentatives de la psychiatrie publique (syndicats, conférences…) ont demandé la création de GHT propres à la psychiatrie.

Dans le cas de la constitution de GHT polyvalentes, il devra être impérativement privilégié :

- la généralisation des Communautés psychiatriques de territoire (CPT) sur la base des projets médicaux en santé mentale impliquant l’ensemble des secteurs du territoire ;

- la définition de relations fonctionnelles des CPT avec le GHT qui garantissent la spécificité de la psychiatrie ;

- l'allocation de financements qui soient propres et spécifiques à la psychiatrie publique, y compris pour les secteurs actuellement inclus dans un établissement non spécialisé.

 

  1. Les blocs opératoires et les maternités

 

Ces activités seront au cœur des restructurations potentielles avec les plus forts enjeux. Les difficultés engendrées par les problèmes de recrutement, de démographie médicale et de conditions d’exercice (permanence des soins en particulier) vont conduire à repenser l’organisation des plateaux techniques incluant chirurgie, obstétrique et anesthésie. C’est dire que le projet médical partagé devra être conçu en commun pour ces disciplines, et recueillir un consensus global de tous les professionnels, et aboutir à une organisation lisible pour tous les professionnels et les usagers, et surtout attractive pour les jeunes professionnels.

 

  1. Les urgences

 

Cette spécialité dispose d’ores et déjà de textes qui vont conduire à la constitution d’équipes médicales de territoire, dans le cadre de la mise en place du référentiel de temps de travail des urgentistes. Les GHT donneront donc un cadre juridique aux restructurations qui pourront en résulter.

 

  1. Les autres spécialités médicales

 

Une large place sera faite aux initiatives des professionnels pour l’écriture du projet médical partagé. Il pourra ou non conduire à des restructurations, selon les situations propres à chaque territoire et spécialité.

 

 

 

 

 

Qu'est-ce qui va changer ? Tout, puisque l'on va assister à une vaste "réorganisation" au sein du groupement. A partir du projet médical commun au territoire, des services pourront être amenés à fermer, d'autres à ouvrir ou à se réorganiser…

Si les médecins ne sont pas hostiles à une certaine organisation territoriale, on peut cependant légitimement craindre dans cette période d'austérité, qu'il ne s'agisse uniquement de rationaliser la gestion de la pénurie.

Avec un Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie de 2,1% pour 2016 alors que la Fédération Hospitalière de France estime qu'il faudrait 3% pour maintenir l'offre de soins, avec des dépenses contraintes et un endettement en hausse, les hôpitaux ne peuvent que réduire l'offre de soins. Le plan d'économie de 3 Mds d'euros des pouvoirs publics annonce la suppression de 22 000 postes et de près de 16 000 lits alors que les conditions d'accueil de malades ne cessent de se dégrader !

Les GHT vont renforcer encore plus le pouvoir des "préfets sanitaires" que sont les directeurs des ARS qui verront ainsi leur autorité confortée, car s'appuyant sur un moins grand nombre d'établissements puisqu'à terme, il n'y aura plus que 150 GHT face aux ARS.

Dans un premier temps, il y aura mutualisation de services notamment administratifs et médico-techniques, ce qui induira fatalement le transfert ou la suppression de certaines activités (laboratoire, informatique, achats, pharmacie, imagerie, formation, …) avec une mobilité forcée des personnels.

Si au début, le GHT pourra mettre en place des pôles d'activité inter-hospitaliers sur un territoire, la gestion des personnels de ces pôles sera réalisée en fonction des nécessités et des lieux de réalisation. Autrement dit, les personnels ne seront plus attachés à un site, ce qui ne manquera pas de détruire les équipes hospitalières et la vie de famille des salariés concernés.

Puis, austérité oblige, il est fort à parier que les ARS s'attaqueront aux services de soins "redondants" comme les services de médecine, de chirurgie, les maternités... En effet, le but à terme est de créer des établissements hyperspécialisés. En détruisant ainsi la cohérence médicale de chaque site. Les patients quant à eux, n'iront plus dans leur hôpital de proximité, mais dans un des établissements du GHT. Et tant pis pour les familles qui ne pourront plus, pour certaines, visiter leurs malades. Et tant pis pour le moral de ces malades désespérément seuls… Cet éloignement de certaines spécialités entrainera fatalement un abandon de soin de la part des usagers qui passeront beaucoup plus de temps dans les transports, sans parler des coûts que cela engendrera…

A terme, les hôpitaux publics seront dépossédés de leur mission de proximité et de leur autonomie, avec un établissement support qui aura la main sur toutes les activités et les budgets. Comment dans ces conditions, les Commissions Médicales d'Etablissement pourront-elles établir des projets médicaux efficients ? Dans une période de pénurie budgétaire, cela risque d'être le chacun pour soi pour essayer de développer son service d'abord.

Aussi, on ne peut qu'être inquiet pour le devenir de l'hôpital public. En supprimant les cohérences médicales des différents établissements, en renforçant la polyvalence des personnels qui met à mal le travail d'équipe, en dépersonnalisant le travail car on n'appartiendra plus à un service, on rend plus facile la fermeture de lits, d'un service ou d'une structure hospitalière.

Enfin, pour faire passer la pilule, le gouvernement a promis 2 milliards d'euros sur 5 ans pour accompagner cette mutation. Le problème, c'est qu'aucune ligne budgétaire nouvelle n'a été votée à ce jour. Il semblerait que ces deux milliards ne soient qu'une simple affectation des crédits existants au sein de l'ONDAM, ce qui ne manquera pas alors d'aggraver un peu plus la situation financière des hôpitaux publics.

La loi santé de Marisol Touraine n'est pas une loi de modernisation. C'est la loi de la régression sociale, c'est la loi des inégalités d'accès aux soins, c'est la loi de la désertification progressive des départements.

Avec la privatisation rampante de la Sécurité Sociale, le renoncement aux soins qui n'a jamais été aussi élevé, au moment où chacun se rend compte que la carte bleue prend de plus en plus le pas sur la carte vitale, cette nouvelle attaque contre notre système de soins laisse présager des lendemains difficiles pour ceux, de plus en plus nombreux, qui n'auront pas les moyens de se soigner.

Il est urgent que les assurés sociaux dans leur ensemble se mobilisent car défendre l'hôpital public, c'est défendre notre santé.